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L’association AUDACE53 a été reçue ce jeudi 29 juin, à Craon, par Jacques-Olivier Dauberton, médecin généraliste et conseiller auprès de la ministre de la santé, à l’occasion de la visite d’Agnès Buzyn en Mayenne. Après avoir rappelé les conditions de la naissance de l’association d’usagers-citoyens en septembre 2016 qui regroupe plus de 1 400 adhérents aujourd’hui, - « témoignage de l’intérêt et de l’inquiétude de la population quant à l’avenir de notre système de santé publique » -, AUDACE53 a dressé le tableau des difficultés dans lesquelles se débat le Centre Hospitalier du Nord-Mayenne et les craintes qu’elles génèrent quant à sa pérennité.

- Par Pascal Grandet*

Comment un établissement aux locaux neufs, avec du personnel compétent et reconnu, avec notamment un service de chirurgie orthopédique de pointe, en progression d’activité jusqu’à l’année dernière et en stabilisation depuis le début 2017 peut-il se trouver en si grandes difficultés ?

Comment un tel établissement qui concerne un bassin de population de 100 000 habitants peut-il se trouver en si grandes difficultés ? Avec plus de 3,7 millions de déficit en 2016 (environ 5 % du budget annuel), et 4,4 millions d’euros d’économies à réaliser d’ici 2020 pour un «  retour à l’équilibre  » imposées par la toute puissante ARS (Agence Régionale de Santé), cela va selon nous, provoquer inéluctablement une réorganisation de l’établissement avec de nouvelles fermetures de lits, voire de services. C’est incompréhensible !

Le principal responsable, c’est la T2A

Et le cas de l’hôpital du nord-Mayenne n’est malheureusement que l’illustration de la situation catastrophique dans laquelle se débattent quasiment tous les centres hospitaliers. Le principal responsable en est le mode de financement. Cette T2A, pour Tarification À l’Acte, dénoncée par tous, soignants, médecins, administratifs et politiques, tant qu’ils sont dans l’opposition, consiste à tarifer chaque acte médical ou de soin, et à rémunérer les établissements selon leur activité.

Outre le fait que cela induit une surcharge de travail administratif pour les soignants et les médecins ce qui les détourne de leur rôle premier, ce fonctionnement contraint les directions à naviguer souvent à vue puisque la tarification n’est pas connue à l’avance et est modifiée en fonction d’une enveloppe nationale globale. Cette T2A qui pousse à "faire" de l’activité, met les hôpitaux publics en concurrence les uns avec les autres, et leur enjoint de mettre en cause leurs pratiques, sans pour cela leur garantir un équilibre financier.

Pour exemple, le développement de la chirurgie ambulatoire devait faire baisser les dépenses liées à l’hospitalisation et assurer de bonnes « rentrées » aux établissements : des actes "bien" rémunérés en plus, mais pas de frais « d’hôtellerie ». Sauf que la tarification de l’ambulatoire a nettement baissé et cette pratique qui n’est pas à mettre en cause en tant que telle, tant que c’est médicalement et socialement possible, fait aujourd’hui perdre de l’argent aux hôpitaux.

Faire du chiffre !

our fonctionner convenablement, un établissement doit pratiquement souhaiter une "bonne" épidémie et un afflux de malades ! Régulièrement, dans les services, les cadres sont poussés par la direction à reprocher au personnel soignant de ne pas "faire" assez de chiffre.

L’hôpital, depuis la loi Bachelot de 2009, dont les effets mortifères ont été accentués par la loi Touraine de 2016, est géré comme une entreprise. L’accident, la maladie et le soin sont devenus des denrées budgétaires. La santé publique n’est pourtant pas une marchandise !

Alors oui, nous avons dit tout ça au conseiller ministériel, mais en plus court car on a bien senti que le temps était compté puisque la ministre, arrivée à 10h le matin devait reprendre le train à 15h à Laval ! On peut d’ailleurs s’interroger : réelle volonté d’écouter, ou opération de communication des politiques locaux et du ministère… ?

Le conseiller de la ministre, un jeune médecin généraliste de 38 ans qui a quitté sa maison de santé de la Marne pour devenir l’un des 10 conseillers de la ministre, a reconnu que « le financement par la T2A [était] arrivé à son terme » et qu’il fallait « réfléchir à une autre façon de financer les hôpitaux ».

Lorsque la maison brûle, les pompiers n’attendent pas !

Bon, d’accord, Jacques-Olivier, vous n’êtes là que depuis 2 mois, mais quand même ! Lorsque la maison brûle, les pompiers n’attendent pas un an pour étudier la meilleure façon d’éteindre l’incendie. Ils branchent leurs lances, et ils arrosent les flammes. Et en matière d’hôpitaux publics, ça braise dur. Il faudrait donc voir à ne pas trop lanterner.

Et on ne nous fera pas avaler que les GHT, Groupements Hospitaliers de Territoire, qui se mettent en place en application de la loi Touraine, vont régler les problèmes. Les GHT réunissent les établissements hospitaliers d’un territoire donné – pour la Mayenne, tout le département auquel s’ajoute Segré – sous la responsabilité centralisée d’un « hôpital support » - pour nous Laval – afin de définir un projet médical partagé et mutualiser la plupart des achats.

Comme on n’attire pas les mouches avec du vinaigre, on présente le bébé sous son meilleur jour : il s’agirait d’assurer une « cohérence de l’offre de soins » sur ledit territoire, de le mettre en synergie avec la médecine libérale, de rechercher la meilleure efficacité médicale et… budgétaire, chaque établissement étant cependant assuré de conserver sa complète (!!) autonomie. Pour rassurer définitivement les plus timorés, le « directoire », prenant les décisions, garantit une représentation égale de chaque établissement et donc une « minorité » de décision de l’hôpital-support.

Mais, comme en biologie, certains effets sont inéluctables. Ainsi le phénomène d’osmose : le transfert de solvant se fait du milieu « hypotonique » vers le milieu « hypertonique ». Pas le contraire. Dit autrement, mis dans le même espace, les gros finissent toujours par "bouffer" les petits, les forts finissent par digérer les faibles.

Pas avec la « seule entrée comptable »

omment alors empêcher les Cassandre qu’on nous reproche d’être, de lire entre les lignes et de voir dans la mise en place des GHT la recherche d’économies tous azimuts et ses conséquences inéluctables : fermetures de lits et de services, réduction et mobilité du personnel soignant selon les besoins à l’intérieur du GHT, et assimilation progressive des petits établissements par les plus gros, voire par le plus gros.

Ne peut-on légitimement s’interroger, en effet, sur une trop grande concentration des centres de décision, de leur éloignement du terrain et de la tentation forte pour l’hôpital-support, compte-tenu de sa propre réalité budgétaire, d’absorber progressivement l’activité des autres centres hospitaliers, ne leur laissant plus petit à petit que les « miettes » sanitaires, ce qui, compte-tenu du fonctionnement avec la T2A les entraînerait dans une spirale fatale ?

Jacques-Olivier Dauberton nous a assuré que la construction des GHT ne pouvait plus se faire selon la « seule entrée comptable » - ce qui confirme que c’était le cas jusque là - et qu’il ne pouvait y avoir de marche forcée : il convient de favoriser là où cela fonctionne, travailler avec tous les « acteurs du terrain » là où il y a des difficultés.

Mais quand on connaît la conception de la transparence et du dialogue citoyen du président du conseil départemental, qui participe en première ligne à la mise en place du GHT en Mayenne, et sa propension à ne considérer comme interlocuteurs valables que les plus « raisonnables », c’est-à-dire ceux dont le cap est le même que le sien, on est en droit de rester circonspects.

La désertification médicale serait le «  cheval de bataille » de la nouvelle ministre

Nous avons également évoqué – le terme est choisi - la question de la désertification médicale et avons indiqué que là non plus, il n’était plus possible d’attendre, et que des mesures d’urgence devaient être prises pour assurer à tous les citoyens, comme la Constitution le garantit, un égal accès aux soins.

Mais, bien que la ministre ait assuré, selon la presse locale, quelques minutes plus tôt lors de sa visite à l’EHPAD de Renazé, que le désert médical était son « cheval de bataille », son conseiller n’a pas eu le loisir d’expliciter son propos : invité à quitter promptement la salle où nous nous trouvions, sous peine de ne pas avoir le temps de sauter dans une des voitures du cortège ministériel qui ramenait Mme Buzyn vers Laval, il nous a lancé, enfilant sa veste tout en descendant l’escalier quatre à quatre qu’il fallait « qu’on en reparle plus longuement ». Et puis, il s’est évanoui sans même avoir eu le temps de nous saluer.

Notre association défend depuis sa naissance le fait que la T2A précipite les centres hospitaliers dans une logique comptable mortifère. Nous ne pouvons donc que nous féliciter qu’enfin, une réflexion soit engagée sur ce point. Reste qu’il n’est plus possible de donner trop de temps à la réflexion si l’on ne veut pas assister à la destruction rapide de tout un pan de la santé publique.

Lors d'une récente manifestation dans les rues de Mayenne

« Mêlons-nous de ce qui nous regarde »

La mise en place des Groupements Hospitaliers de Territoire ne se ferait plus aujourd’hui par « la seule entrée comptable ». Dont acte. Mais on demande à voir, les promesses n’engageant, comme le disait Pasqua, « que ceux qui y croient »...Quant à la désertification médicale, elle serait le «  cheval de bataille » de la nouvelle ministre.

Mais quid du numerus clausus qui limite drastiquement l’accès à la deuxième année de médecine, du pouvoir démesuré des conseils de l’ordre, de la liberté totale d’installation des médecins, de l’aide au salariat des praticiens dans des centres de santé (75 % des médecins sortants souhaitent être salariés), etc. ?

Autant de dossiers sérieux qui demandent plus d’une vingtaine de minutes d’entrevue aimable quoique convenue ! Certes, « ils  » arrivent. « Laissez-leur le temps  » dit-on aux plus impatients. Mais ça fait longtemps qu’on alerte que la braise couve et que l’édifice de la santé publique est en train de s’enflammer. Décidément, il est temps de nous mêler de ce qui nous regarde. Et qu’est-ce qui nous regarde plus que notre système de santé ?

*Président d’AUDACE53


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Après la visite de la ministre de la Santé, les dossiers sont sur la table - par Pascal Grandet

Publié le: 3 juillet 2017
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