La Sécurité sociale peut-elle rembourser les soins à 100% ? Question d’actualité. Rappelons que le candidat de la Droite et du Centre s’est fait désigner lors de la Primaire notamment sur un déremboursement d’un certain nombre de soins. La Sécu, deuxième rendez-vous* que donne le Collectif des services publics de la Mayenne (CSP53). Avec un débat contradictoire et en ouverture une intervention de Nicolas Da Silva, maître de conférences à l’Université Paris 13 et spécialiste de l’économie de la santé. En avant première Nicolas Da Silva est sur leglob-journal.
Pour le 100% Sécu dans le domaine de la santé
Je suis pour le remboursement à 100% des soins par la sécurité sociale – ce qui implique la disparition des complémentaires santé, au moins sous la forme où on les connait aujourd’hui. Il n’y a plus d’argument positif dans le débat public pour légitimer l’existence des complémentaires (mutuelles, instituts de prévoyance et sociétés d’assurance). Elles coutent plus chères que la sécurité sociale du fait d’importants coûts de gestion (moins de 5% des prestations pour la Sécu contre presque 20% pour les complémentaires).
Elles sont inflationnistes puisque l’essentiel de leurs remboursements consiste à solvabiliser des services de plus en plus chers dans des domaines où la sécurité sociale est absente (dépassements d’honoraires, optique, dentaire, médicaments, etc.). Elles sont inégalitaires puisque si tout le monde ou presque a une complémentaire, celles-ci ne proposent pas le même niveau de garanties.
Or, les plus pauvres, qui ont les moins bons contrats, sont aussi les plus malades et les plus riches, qui sont moins malades, sont les mieux couverts.
«Il faut se défaire d’une lecture de la dette comme un mécanisme intergénérationnel»
Les seuls arguments pour défendre les complémentaires sont en négatif. Le plus important d’entre eux est que pour « sauver la sécurité sociale » il faudrait en réduire le périmètre afin de ne pas crouler sous la dette publique.
Je trouve cet argument absolument pas convaincant. Pour comprendre ma position, il faut se défaire d’une lecture de la dette comme un mécanisme intergénérationnel où les générations futures auraient à payer les erreurs de gestion des générations présentes (tant pour la santé que pour les retraites).
La dette n’est pas un phénomène temporel. S’il y a de la dette aujourd’hui, c’est qu’il y a des créanciers aujourd’hui qui sont susceptibles de prêter. Personne n’emprunte à des gens qui vivent dans le futur ! Au cœur de la dette se trouve le problème des inégalités : historiquement, l’endettement public s’explique avant tout par la révolte fiscale des plus riches qui paient de moins en moins d’impôts et par l’austérité salariale qui réduit mécaniquement le niveau des cotisations (source de financement principal de la sécurité sociale).
Refuser d’augmenter le périmètre de la sécurité sociale n’est donc pas un argument technique mais un choix politique pour le statu-quo économique et social. Tous les programmes politiques qui prennent pour argument massue le niveau de la dette sont avant tout des programmes conservateurs.
Oui, le 100% Sécu implique une évolution importante des rapports économiques et sociaux. Mais, dans un contexte où la France n’a jamais été aussi riche.
Socialiser les complémentaires santé
La socialisation des complémentaires santé n’est pas une utopie. C’est un fait déjà là. En effet, je peux donner l’exemple du régime local d’assurance maladie d’Alsace-Moselle qui témoigne du succès de la sécurité sociale à 100%. Abondé par une cotisation de 1,5% en plus des taux du régime général, le régime local permet de financer à 100% les soins hospitaliers et à 90% les soins ambulatoires dans le cadre des tarifs conventionnels. Voilà une illustration du fait que le 100% est possible!
Les complémentaires santé ne sont pas pour autant absentes en Alsace-Moselle puisqu’elles financent les soins que la sécurité sociale délaisse. Le 100% qui y est expérimenté depuis des décennies est perfectible. Le régime local ne fait que rembourser ce qui concerne le ticket modérateur (avec pour base les tarifs de sécurité sociale) et non l’ensemble du reste à charge. Là-bas comme ailleurs, le 100% implique aussi un contrôle sur les prix dérégulés (dépassement d’honoraires, optique, dentaire, etc.).
«La sécurité sociale n’est pas une dépense improductive»
100% sécurité sociale, mais jusqu’où ? Par exemple, faut-il rembourser les cures thermales ? les activités sportives ? les lunettes de marque ? Pour reprendre le langage des économistes, le problème ici posé est celui du panier de soins. En fait, on pourrait très bien décider de rembourser à 100% les soins hospitaliers mais pas les soins de ville. Évidemment, ce n’est pas ce que je défends. Mais, il faut s’interroger sur l’étendu de ce qui est remboursé. Pour cela, je ne propose pas une réponse d’expert mais une réponse politique, parce que la sécurité sociale est avant tout une institution politique.
Il faut revenir au fonctionnement de la sécurité sociale de 1945 et l’approfondir. La Sécu était alors dirigée par ses propriétaires : les salariés cotisants qui représentaient ¾ des sièges au conseil d’administration (le dernier quart étant constitué de représentants du patronat). Ce n’est plus le cas depuis 1967 où peu à peu les caisses de sécurité sociale sont passées aux mains du patronat puis du gouvernement.
Approfondir la Sécu de 1945, c’est évidemment revenir sur l’expropriation des salariés de leur sécurité sociale mais aussi leur remettre la gestion complète de l’institution : une Sécu qui rembourse à 100% et qui est dirigée à 100% par les salariés.
Je pense que les questions sur ce qu’il convient de rembourser et sur le niveau pertinent des cotisations trouveraient alors des réponses légitimes dans le cadre d’une authentique démocratie sociale.
Le (faux) problème que ne manquera pas de me poser le lecteur est celle du coût : même si la sécurité sociale est moins cher, ne s’agirait-il pas d’une ponction insupportable sur le reste de l’économie ?
En réalité la ponction existe déjà : le prélèvement obligatoire privé (les complémentaires et reste à charge) prend le relai du prélèvement obligatoire public. Or, on vient de voir que le public est plus efficace et plus égalitaire.
Par ailleurs, et c’est mon argument décisif, la sécurité sociale n’est pas une dépense improductive rendue possible par la ponction des productifs via les cotisations sociales. La sécurité sociale n’est pas de la solidarité entre les malades et les biens portants, entre les riches et les pauvres. La sécurité sociale est un mode de production alternatif. Il faut réfléchir à nos représentations sur le fonctionnement de l’économie.
«Productrice de valeur d’un coté et génératrice de dette de l’autre»
Quelle est la différence entre une infirmière qui travaille dans un hôpital et une infirmière qui travaille dans un hôpital privé ? D’après les discours dominants sur l’économie, la première est une dépense (la « dépense publique insupportable » générant des « déficits » et de la « dette ») et la seconde est une productrice de valeur. L’une dépenserait l’autre produirait : quoi d’autre que nos représentations justifie cette différence d’analyse ? Absolument rien. Les deux infirmières font le même travail : elles produisent toutes les deux (et dépensent toutes les deux). La différence est que le travail de la première n’est pas fourni sous l’impératif de rentabilité du capital – c’est-à-dire de faire du profit.
De la même façon qu’on ne dit pas qu’on finance le boulanger quand on achète son pain, on ne finance pas la sécurité sociale quand on cotise : on paye le prix d’un travail, d’une production. Or, encore une fois, la production publique est plus efficace et égalitaire que la production privée. En conséquence, je pense que la question du 100% Sécu n’est pas celle de l’augmentation de la dépense publique du fait de notre amour de la solidarité mais celle de la substitution d’un mode de production (et de financement) des soins par un autre du fait de sa supériorité économique et politique : du capitalisme sanitaire à la sécurité sociale.
* Le rendez-vous est fixé au Jeudi 9 Février 2017 – Salle des Fêtes du Rocher Fleuri au Centre Hospitalier de Laval – 19 H 00.
