Une grève des urgences hospitalières lavalloises qui perdure. En France le mouvement est actif depuis près d’une année et touche près de 250 sites. S’ajoute depuis, celle des régulateurs du SAMU. Voilà pour les soins. Et en moins de dix ans, coté molécules et médicaments, le nombre des produits en rupture de stock, est passé de 44 en 2008 à 611 en 2014. Et la liste est réactualisée tous les jours par les grossistes régulateurs auprès des pharmaciens. Alors, grande question, qu’advient-il de la pharmacie hospitalière, en général, de celle de Laval en particulier ? Etat des lieux.
L’hôpital soumis à sa pharmacie interne
Par Marrie de Laval
Pour comprendre comment fonctionne la pharmacie interne, connaitre ces difficultés et ces succès, rien de mieux que de s’entretenir avec la chef de service de la pharmacie de l’hôpital de Laval, le docteur Liliane Zbierski. Mais, finalement, que peut un hôpital sans sa pharmacie interne?
Si on se réfère à un rapport du ministère délégué à la santé, daté de 2001, on y apprend que : « (…) La pharmacie à usage intérieur a une incidence importante sur la qualité des soins apportés aux patients [de l’hôpital] (…)»
Il faut comprendre que faute de médicaments et de matériels stérilisés correctement, il devient difficile de garantir de se rétablir sans soucis d’un examen (faute de seringues et matériels d’exploration, d’une opération ) et (faute de moyens de suturer, panser, aseptiser), d’une maladie, surtout depuis la découverte des antibiotiques au début du XX ème et plus encore depuis la preuve des résistances à ces mêmes antibiotiques, dès les années 1950.
Le docteur Liliane Zbierski est à l’image de la pharmacie du centre hospitalier : discrète mais efficace et toute en retenue. Pourtant, le nom de ce médecin apparaît dans divers rapports, études et communications, démontrant que le Centre Hospitalier de Laval ne vit pas en retrait du monde.
Comment imaginer qu’au niveau 2 de ce bâtiment des années 70, après un dédale de couloirs, derrière une porte anonyme ou presque existe ce « saint des saints » ? Que peut une structure hospitalière sans médicament ?!
A la différence des pharmacies libérales (celles où vous achetez vos médicaments après une visite chez le médecin), un hôpital utilise peu de références : à peine 4000. Parce qu’à la différence de votre pharmacien, l’hôpital ne soigne que selon ses spécialités (Cardiologie, Rhumatologie, Ophtalmologie, etc. ).
Mais, plus étonnant pour les néophytes, parmi toutes ces références, il n’y a pas que des médicaments. La pharmacie hospitalière a, en effet, également la charge des dispositifs médicaux stériles, à savoir les pansements, les seringues, les sondes, les prothèses, à usage unique ou réutilisable après stérilisation, comme l’y encourage certaines directives ou circulaires, dans les limites des risques d’infections iatrogènes et nosocomiales.
C’est qu’il est loin le temps où médecins et hôpitaux fabriquaient à la demande les produits nécessaires. Depuis l’industrialisation dès 1945 de certains antibiotiques, les laboratoires avec leurs spécialités « prêtes à l’emploi » et stables dans le temps, monopolisent la production. Pour autant, un produit ne peut entrer dans une pharmacie interne que s’il reçoit l’agrément « collectivité publique ».
Un autre changement est également intervenu au tournant des années deux mille : les dépenses liées aux médicaments ont bondi de plus de 20% au risque parfois de fragiliser les capacités de commande des hôpitaux et le budget de la Sécurité sociale. Une sorte de révolution et une suite d’innovations des produits et des matériels ont fait grimper les prix. Les laboratoires ont su refacturer les résultats des nouvelles molécules issues de leurs services de recherche et développement.
Une pharmacie dynamique en voie d’informatisation
La pharmacie interne de chacun des hôpitaux de France passe commande directement auprès des laboratoires-fabricants via les appels d’offres des marchés publics. Sur le site du Bulletin officiel des appels des marchés publics (BOAMP), il est possible de lire les avis en toute transparence : médicaments par voie orale, injectables ou par contact (de type pommade), dispositifs médicaux en tout genre (pour l’hémodialyse, la chirurgie – agrafes, clips, sutures- et même les réactifs pour les laboratoires)…
Tout est bien rangé selon le type d’administration des produits (voie orale, injection, contact) puis par ordre alphabétique et le stock est géré en direct par lecture optique dès que le retrait d’un rayon a été effectué.
Les centres hospitaliers se sont regroupés pour obtenir de meilleurs tarifs par le jeu des volumes commandés. Le centre hospitalier de Laval est ainsi, en attendant de rejoindre un groupement plus important, le chef de file du Groupement régional pharmacie des Pays de la Loire (GRPPL) regroupant actuellement vingt établissements. C’est pourquoi, dans les appels d’offre consultables en ligne, apparaît par exemple le centre hospitalier de Cholet (Maine et Loire) ou la liste des départements livrables pour diverses références. Le temps du contrat de fournitures, chaque établissement reste maître de passer directement auprès du fournisseur ses propres commandes pour les marchandises présélectionnées lors des négociations tarifaires.
L’hôpital de Laval passe également commande pour lui-même et d’autres établissements dans le cadre du Groupement hospitalier des territoires (GHT), un système qui regroupe depuis 2016, avec la loi santé et le parcours des soins, la gestion des ressources de l’ensemble des structures hospitalières du département sous la bannière d’un seul interlocuteur. En l’occurrence le centre hospitalier de Laval. Une fois les produits et matériels acheminés et stockés, il faut les ventiler à travers les différents services, jusqu’aux patients. Et c’est là qu’entre en jeu l’informatisation des processus avec les dossiers « prescripteur » et « patient ».
Depuis 2006, il y a eu de gros progrès réalisés. L’idée est de sécuriser la transmission des prescriptions nécessaires aux traitements. Jusqu’alors, tout se faisait à la main. Le médecin dictait ou écrivait les directives patiemment recopiées par les infirmières avec tous les risques de mauvaise retranscription possible (qui sait véritablement relire un docteur ?!). Avec les saisies informatiques, une seule entrée d’information et après, tout peut être préparé, tracé avec une validation et une sécurisation de la chaîne des intervenants (équipes soignantes).
Mais il reste encore quelques points techniques à améliorer. Juste avant de préparer la commande médicale, la pharmacie opère une vérification pour s’assurer que la posologie ne risque pas d’interférence ou de contre-indication avec les traitements par ailleurs en cours, et selon l’état du patient (le cas de la personne âgée déjà sous médicaments quand elle arrive dans un service, par exemple). C’est le contrôle de l’effet cocktail ou de la contre-indication.
La façon même de contrôler les ordonnances de prescription est codifiée dans une procédure baptisée CAQES pour Contrat d’amélioration de la qualité et de l’efficience des soins. « Là où l’hôpital espère améliorer le circuit, c’est dans la phase dite de dispensation auprès de chaque malade de chaque service explique le Docteur Liliane Zbierski. Pour l’instant, les chariots alimentent encore chaque service avec au moins deux rotations par jour pour délivrer les produits auprès des patients. »
Malgré toute la vigilance des agents, il reste encore des erreurs de distributions systématiquement signalées au moyen de feuille d’évaluation du contrôle de la dispensation. En octobre 2009, dans une étude d’impact organisationnel et économique de la sécurisation du circuit du médicament dans les établissements de santé, le docteur Zbierski expliquait : « Malgré un double contrôle, des erreurs subsistent : absence de médicament, erreur d’horaire de prise… Nous avons identifié certains facteurs de risque, comme l’homonymie des patients en particulier en maison de retraite, et mis en place des barrières de sécurisation adaptées. Cette démarche d’évaluation de la qualité des dispensations médicamenteuses est bien perçue par les préparateurs et permet de programmer des actions correctives pour améliorer les procédures de dispensation et de contrôle. »
Les centres hospitaliers du Mans et de Châteaubriant sont déjà automatisés. Le site de Laval, lui, est entré en phase de réflexion active, avec un marché public dédié à « l’étude d’impact d’une mutualisation de l’automatisation des pharmacies à usage interne du GHT 53 », passé en juillet 2019. Et ce qui freine la généralisation rapide de ce système reste le coût financier de l’installation.
Une structure au service des médecins prescripteurs, en double contrôle
Le livret thérapeutique est le document de référence des professionnels évoluant dans le service de pharmacie. Il est établi à la suite des demandes des médecins prescripteurs pour garnir les étagères des produits nécessaires aux traitements. Et s’il était tentant pour des raisons budgétaires de recourir à un principe actif à large spectre, (sorte de panacée universelle qui tue tous les microbes) de n’utiliser que ce produit-là, à terme la résistance des germes serait telle qu’elle deviendrait vite dramatique pour les patients. le Docteur Liliane Zbierski
Malgré les difficultés relevées dans l’étude d’impact, il faut savoir que la dispensation des produits pharmaceutiques auprès des malades a fait de très gros progrès depuis 1987 grâce à la mise en place des certifications des établissements hospitaliers. Les taux d’erreurs ont particulièrement chuté comme l’explique en 2006 un mémoire étudiant, en stage au Centre Hospitalier de Laval. Après les certifications V1 et V2 du début des années 2000, voici la « certification année X ».
Il s’agit de passer au crible, selon un cahier des charges élaboré par un qualiticien, le circuit du médicament selon une bonne pratique organisationnelle. Tous les établissements sont concernés et lorsque le tour des structures est achevé, une autre tournée avec de nouvelles exigences se met en place. Cela explique les différents niveaux entre les centres hospitaliers sans que leurs compétences soient à être remises en cause.
A Laval, comme dans tous les centres hospitaliers, la répartition des produits dans les services, jusqu’au patient, s’effectue jusqu’à deux fois par jour en plus de quelques références pour faire face à des urgences dans chacun des services. La pharmacie interne prépare pour chaque patient une boite nominative avec les produits à prendre pour la journée selon la posologie prescrite par le médecin. Chaque service vérifie le bon acheminement des produits pour chacun de ses patients et stocke le tout dans son local dédié.
La rétrocession de produits : entre ambulatoire et ruptures en libéral
La rétrocession est un mode de délivrance de médicaments pour l’hospitalisation dite « ambulatoire » c’est-à-dire en dehors de l’hôpital ou « à domicile ». Les produits et dispositifs qui lui sont octroyés peuvent tout à la fois être accessibles pour le patient via le seul centre hospitalier ou auprès de la pharmacie de ville, en plus de l’hôpital. Il s’agit alors dans ce dernier cas ce qu’on appelle le « double circuit« .
Cette double source de délivrance médicamenteuse concerne par exemple les thérapies pour le Sida et les hépatites. Pour le Sida, l’avantage de l’approvisionnement hospitalier permet une certaine discrétion et une confidentialité accrue pour les patients. Il n’est pas toujours bien vu d’être malade de certaines infections.
Dans le cas de l’hospitalisation à domicile, relevant d’un service de l’hôpital en Mayenne, le patient est considéré comme étant pris en charge par un service du centre hospitalier, l’hospitalisation à domicile (HAD), avec le personnel et les produits dédiés.
Enfin, l’hôpital gère seul certains produits très spécifiques tels que les produits sanguins nécessaires pour le traitement de l’hémophilie, d’autres pour la cancérologie. Elle peut aussi répondre à une rupture nationale des pharmacies libérales (de ville) d’une référence obligeant d’avoir recours à l’importation. En cas de rupture chez le pharmacien, le patient doit lui-même venir retirer le produit importé.
Une structure sous le contrôle de l’ARS et de la Sécurité Sociale
Depuis 2018 le CAQES remplace le contrat du « bon usage ». Le Contrat d’amélioration de la qualité et de l’efficience des soins est établit entre l’ARS, l’organisme local d’assurance maladie et les établissements de santé. Obligatoire, il remplace le contrat de bon usage qui lui-même supplantait d’autres conventions. Il a pour objectif l’amélioration des pratiques, la régulation de l’offre de soins et l’efficience des dépenses assurance maladie, depuis une loi datée de 2016.
Il s’agit, dans un document de six chapitres, de déterminer soixante-et-un indicateurs (tels que les ordonnances de sorties, de patient, les génériques, les certifications et les analyses pharmaceutiques …) pour unifier les pratiques en milieu hospitalier. Des objectifs sont fixés pour cinq ans à l’issue desquels de nouveaux projets sont définis. Une évaluation annuelle s’effectue par l’Agence régionale de santé (ARS) et l’organisme local d’assurance maladie d’après les données disponibles fournies par les services hospitaliers et leurs référents.
L’établissement qui n’a pas atteint ses objectifs de réduction des dépenses sur certains postes est sanctionné financièrement au terme d’une procédure contradictoire. Ainsi, sous couvert d’uniformisation et de rationalisation des pratiques, se dessine un objectif purement comptable pouvant à terme porter préjudice à la structure hospitalière avec des répercutions sur la qualité des soins.
La pertinence des soins est elle-même évaluée. Celles qui sont jugées « non pertinentes » selon une liste pré-établie par la HAS, pourront être mises sous accord préalable sur demande des organismes d’assurance maladie et après accord de l’ARS. Ainsi, un chirurgien devra obtenir une autorisation expresse de l’assurance maladie avant toute prise en charge du patient. Cela remet en cause la liberté de prescription, plaçant ainsi les professionnels et les structures sous tutelle.
En étudiant les cas d’abus, le recours d’actes inutiles est justifié par un besoin de ressources financières, réel (politique de budget à l’acte pour l’hôpital) ou supposé (appât du gain pour le praticien indélicat). Il n’en demeure pas moins que la pertinence de l’obligation d’accord préalable pour certains actes laisse perplexe.
Le « manque » qui use la pratique : une profession en rupture
Ce manque se retrouve pour chacun des aspects de la profession, ou presque, et ses effets, préjudiciables à la nécessaire prise de recul et d’évaluation avant de prendre la décision. Tout doit se faire désormais dans une certaine urgence. La course à la paperasse des contrôles réalisés sans effectif dédié, est chronophage, pau risque de ne plus pouvoir se concentrer sur les produits eux-mêmes.
Et pendant que les professionnels justifient des procédures de contrôle pour des organismes de supervision qui se « contentent » de lire les rapports, on en oublierait presque le cœur du métier : délivrer des produits actifs, des dispositifs médicaux mais aussi participer à des enquêtes pour des études globales.
La course aux ruptures d’approvisionnement est un autre problème. Et ce n’est pas sans malice que le docteur Zbierski observe que « curieusement, il n’y a jamais de rupture avec les nouveaux produits! ». Et ces cas de rupture sont en hausse, tant pour les médicaments que pour les dispositifs médicaux. Les équipes doivent déployer des trésors d’imagination pour y palier sans remettre en cause le traitement, ni la guérison du patient. Là aussi, trop de temps est gaspillé. Et quand le laboratoire fournisseur habituel ne peut plus livrer, il existe des solutions radicales : contacter un concurrent, démarcher les grossistes des pharmacies libérales ou commander à l’étranger. Et si les prix sont plus chers, l’hôpital présentera la différence de la facture au fournisseur défaillant.
C’est ainsi qu’en avril 2018, le centre hospitalier de Laval a passé contrat auprès de grossistes-répartiteurs avec une date de clôture en juin, selon un un appel pour un marché public que leglob-journal s’est procuré.
Cette rupture des produits et des matériels peut s’expliquer diversement. Le souci peut être d’origine industrielle avec un problème de qualité dans le circuit d’élaboration avec, par exemple, une impureté décelée dans un principe actif, sachant que la matière première vient de loin avec des processus de production parfois mal maîtrisés.
Une campagne de vaccination à grande échelle (une région ou un pays) dans une zone géographique qui vaccine peu, cela peut également déstabiliser le circuit de distribution. Un sinistre dans l’usine qui détruit ou suspend la chaîne de production peut être à l’origine de la rupture de stock.
Mais n’oublions pas non plus que la fabrication s’effectue selon la règle des flux tendus pour les stocks, car les marchandises immobilisées « coûtent » tant qu’elles ne sont pas vendues et que l’émergence de nouveaux marchés plus rémunérateurs déplacent les routes marchandes, tel que l’Asie ou des pays à la peine avec des résurgences de résistance de souches bactériennes. Et tout se complique quand il n’existe qu’un seul producteur pour un type de produit.
Et c’est ainsi que pour près de 4000 références réparties entre médicaments et dispositifs médicaux (seringue, sonde, etc), 3380 sont réellement disponibles…
